信用卡持卡人授權付款同意書

TO：　　　　先生／小姐　　　　　　　　　　　　　　業務員：

本人因無法親自至大興旅行社刷卡消費，特立此書同意，以信用卡支付下述帳款

商店名稱	大興旅行社有限公司	商店代號：812000101225
發卡銀行	□ VISA □ MASTER□ JCB
信用卡卡號	□□□□ -□□□□ -□□□□ -□□□□	卡號上方檢查碼：□□□
信用卡有效期限	□□ 月□□ (西元)
消費總金額	新台幣　　拾　　萬　仟　　佰　　拾　元整(請用大寫)
持卡人出生日期	民國　　　年　　　月　　　日	身份證字號：
持卡人連絡電話	公司：　　　　　　　　住所：　　　　　　　行動電話：
持卡人簽名	(需親自簽名並與信用卡上之簽名式樣相同)
授權號碼	(消費者免填) □□□□□□
刷卡授權日期	年　　　月　　　日
備註：本人　　　　　　同意以信用卡替旅客　　　　　　及本人共　　　人支付旅遊相關費用，合計本次刷卡新台幣　　　　　　　　　　　　　　　元整。持卡人簽名：　　　　　　　　　　　　　　　　　聯絡電話：

● 請將本授權書回填妥回傳至本公司即可，謝謝您！
出發日期：　　　　　　　　　　　　　　　旅遊團體名稱：　　　　　　　　　　　　
團費每位NT$　　　　　　　　　　　　　　訂金每位NT$　　　　　　　　　　　　　　　
尾款總金額：　　　　　　　　　　　　　　團號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

匯款資料如下：
日盛國際商業銀行(松江分行)　　戶名：大興旅行社有限公司　　帳號：002-01-009462-2-00
※請勾選代收轉付收據是否要抬頭：□是　　□否
　若需開立統一編號請填寫：
公司抬頭：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　統一編號：　　　　　　　　　　

大興旅行社有限公司　　服務人員：　　　　　　先生/小姐行動電話：
公司地址：台北市104中山區松江路72號12樓
電話：(02)2537-6666 傳真：(02)2511-1634